고위험 임산부 의료비 지원

고위험 임산부 의료비 지원

지원대상, 지원범위, 지원한도, 지원제외, 신청서류, 신청기간, 신청장소, 판정기준

지원대상

• 기준중위소득 180% 이하 가구의 구성원인 임산부
• 19대 고위험 임신질환* 으로 진단받고 입원치료 받은 임산부 (외래 진료비 해당 안됨)
  * 조기진통, 분만 관련 출혈, 중증임신중독증, 양막의 조기파열, 태반조기박리, 전치태반, 절박유산, 양수과다증, 양수과소증, 분만 전 출혈, 자궁경부무력증, 고혈압, 다태임신, 당뇨병, 대사장애를 동반한 임신과다구토, 신질환, 심부전, 자궁 내 성장제한, 자궁 및 자궁의 부속기질환
• 분만결과, 자궁내 태아사망 등으로 사산한 경우도 지원대상에 포함
• 지원제외자 : 외국 국적인 자 및 국외 이주자
  (단, 영주권 취득 및 결혼이주여성(체류자격 : F5, F6), 난민협약에 의한 난민, 북한이탈주민, 영주 귀국사할린 한인은 지원 가능)

지원범위

• 전액본인부담금 및 비급여 진료비에 해당하는 금액의 90% 지원(10%는 개인 부담 적용)
  - 지원대상에서 제외된 기타 고위험 임산부와의 형평성을 고려하여, 법정본인부담금은 지원 제외
  급 여비 급 여

  일부 본인부담		전액 본인부담금	비급여(진찰료, 처치·수술료 등) 진료비
  법정본인부담금	공단부담금
  		지 원

• 국민기초생활보장법 의료급여수급자는 100% 지원
  - 임산부 부부 중 한 명이 국민기초생활보장법 상 의료급여수급자인 경우 의료급여수급자로 인정)
• 전액본인부담금 및 비급여 진료비
  - 진찰료, 투약 및 조제료, 주사료, 처치 및 수술료, 검사료, 전혈 및 혈액성분제 재료 등

예시) 의료급여수급자가 아닌 조기진통 고위험 임산부의 진료내역서 상 전액본인부담금 및 비급여 진료비 합산 금액(지원제외 항목 공제)이 1,669,740원인 경우
⇒ 1,669,740원에 대해 지원율 90%(개인부담률 10%)를 적용하여 지원금액 1,502,766원 산출(개인부담 166,974원), 원 단위 절사하여 최종지원금액 1,502,760원 결정

 

지원한도

• 1인당 300만 원까지 지원
  - 2개 이상의 고위험 임산부 진단기준을 동시에 충족하더라도 1인당 지원한도는 300만 원으로 동일하게 적용

지원 제외

• 병실입원료, 식대(환자특식)
• 한방 치료 관련 진료비
• 고위험 임신질환 치료와 관련 없는 진료비
• 보조기, 의료기기 및 의료소모품 구입비
• 간이 영수증(수기용)으로 발급받은 진료비
• 요양기관에서 환자부담금 납부를 면제 또는 감면한 경우의 진료비
• 후원단체에서 대납한 진료비
• 외국 의료기관에서 발생한 진료비
• 코로나 19 검사비용

 

신청 서류

구 분구비 서류

신청자 제출 (공통)

① 지원 신청서(개인정보제공동의서 포함) 1부  ② 진단서 1부(질병명 및 질병코드 포함) ­ '임상적 추정' 진단의 경우에도 질병명 및 질병코드 포함 시 인정 가능 ③ 입·퇴원확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부 ­ 입·퇴원확인서는 입원횟수별로 제출. 단, 진단서 상에 각각의 입·퇴원 진료기록이 모두 기재된 경우에는 생략 가능 ④ 주민등록등본 1부 ⑤ 건강보험증 사본 및 건강보험료 납부확인서 각 1부 ­ 기초생활보장수급자, 차상위계층의 경우 관련 증명서 또는 확인서로 대체 가능 ⑥ 지원금 입금계좌통장 사본 1부(지원대상자 명의) ⑦ 신청인 신분증(본인 확인용) *④~⑤전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능 (단, 보험료 고지금액이 확인 되어야 함. 프로그램전산상 미 조회되는 경우 신청자가 건강보험공단에 문의하여 해당서류 제출해야함)

해당자 제출(추가)

⑧ (등본상 출생 확인 불가시) 출생보고서 또는 출생증명서 1부 ⑨ (사산) 사산증명서 1부(해당 내용을 적시한 의사진단서로 대체 가능) ⑩ (대리신청) 위임장, 위임자 신분증 사본, 수임자 신분증(본인확인용) ⑪ (휴직자) 휴직증명서 1부 - 유급휴직자의 경우 급여명세서 1부 추가 제출 ­ 무급휴직자의 경우 휴직사유 및 휴직기간명시 ⑫ 가족관계증명서(등본상 가구원이 확인되지 않는 경우, 가족 중 외국인이 있는 경우) ⑬(필요시) 맞벌이 경감 대상 증빙서류(사업자등록증명원, 위촉증명서, 계약서(사본), 계약이행확인서 등) 1부

 

신청 기간

• 분만일로부터 6개월 이내

 

신청 장소

• 신청일 기준, 임산부의 주민등록 주소지 관할 보건소

 

판정기준

소득요건 판정기준

• 기준중위소득 180% 이하 가구의 구성원인 임산부
• 기초생활보장수급자(생계, 의료, 주거, 교육) 및 차상위계층(계층확인, 자활, 장애인, 본인부담경감대상)
• 부부 중 한 명이 기초생활보장수급자 또는 차상위계층 자격 보유 시 해당 가구로 인정
• 건강보험료 본인부담금 고지금액 기준으로 가구원수별 기준중위소득 180% 이하인 가구

 

2023년 건강보험료 본인부담금에 의한 기준중위소득 180% 판정기준

 

• ※ 노인장기요양보험료 미포함 금액임
• ※ 소득기준은 참고용으로 건강보험료 본인부담금 고지금액이 기준임.
• ※ 소득판별 기준표 적용기간：'23.1.1. ~ '23.12.31

 

보험료 산정방법

• 일반적인 경우
  • 부부 중 한 명이 직장가입자이고, 배우자는 그 피부양자로 등록되어 있는 경우 : 가입자의 보험료 적용
  • 부부가 동일한 건강보험증 번호를 가진 지역가입자인 경우 : 동일 세대로 부과된 보험료만 적용
  • 부부가 각각 직장 또는 건강보험증 번호가 다르게 부여되는 지역가입자로 등록되어 있는 경우：부부의 보험료 합산*
  • * 맞벌이부부(지역가입자의 경우 부부 각각의 사업자 등록증 제출)는 건강보험료가 적은 배우자의 보험료를 50%만 합산
  • 부부 중 한 명은 직장 또는 지역가입자(A)이고, 다른 한 명(B)은 배우자(A)가 아닌 다른 직장 또는 지역가입자(C)의 피부양자로 등록되어 있는 경우：A와 C 보험료 합산
  • 부부가 다른 직장가입자의 피부양자 또는 지역가입자의 세대원으로 함께 등록되어 있는 경우：해당 직장가입자 또는 지역가입자의 세대주 보험료 적용
  • 부부가 각각, 서로 다른 직장가입자의 피부양자 또는 지역가입자의 세대원으로 등록되어 있는 경우：부부가 각각 피부양자 또는 세대원으로 등재되어 고지되고 있는 서로 다른 직장가입자 또는 지역가입자의 보험료 합산
• 휴직의 경우
• 신청일 기준으로 휴직한 경우에는 '휴직증명서'를 제출하도록 하고, 아래 휴직기간 및 급여여부별 판단기준에 따라 적격여부 판정 
• 휴직기간추가제출서류급여여부판단기준

  1개월 미만	-	-	전월 건강보험료
  1개월 이상	휴직증명서	무급	소득 없음 판정
  		유급	전월 급여액 × 건강보험료 본인부담률(3.545%)

   
• ※ 직장가입자의 휴직기간 건강보험료는 복직 후 최장 10개월 범위 내에서 분할 납부하므로 복직 후 건강보험료는 현재 보수월액의 본인부담률을 적용하여 지원자격 여부 판정할 것(휴직기간 중 건강보험료를 분할 납부하는 경우 동 보험료는 미산정
• 기타
  • 직장가입자의 경우 연말 정산 등으로 보험료 조정분이 고지된 경우에는 "급여명세서 상의 전월 급여액 ×건강보험료 본인부담률('23년 3.545%)"로 판단
  • 임의계속가입자는 직장가입자로 산정(국민건강보험법 제110조 제1항)
  • 건강보험 자격이 상실된 경우에는 자격 회복 후, 건강보험 급여가 정지된 경우에는 급여정지 해제 후에 고지되는 보험료 금액 기준으로 대상자 선정
  • 부부 중 한 명이 국가유공자로서 국민기초생활보장법의 의료급여 대상자가 아니면서 건강보험가입의무자가 아닌 경우, 신청일 기준 전월 보수월액에 건강보험료 본인부담률을 적용하여 보험료 합산보험료 산정시점
    • 신청일 기준 전월 건강보험료 본인부담금(고지금액) 활용
      * 매월 건강보험료가 변동되는 군인(군무원) 등의 경우, 전월 건강보험료 본인부담금 고지금액이 없을 시 가장 최근 자료로 대체 가능
    가구원수 산정방법
    • 가구원수 산정시점：신청일 기준으로 산정
    • 가구원수 산정범위
      • 임산부 부부(사실상 혼인관계에 있는 경우 포함)
      • 임산부 부부의 자녀로서 직장 및 지역가입자가 아닌 자
        * 분만 당시 출생아 및 사산아 포함
        ** 재혼가정의 경우, 임산부 부부와 주민등록을 같이 하는 이전 혼인의 자녀만을 포함
      • 임산부 부부 중 일방 또는 전부와 주민등록 상 동일 거주지에 소재하고, 건강보험 상 같은 직장가입자의 피부양자 또는 임산부 부부와 건강보험증 번호가 동일한 지역가입자로 등록되어 있는 직계존·비속
        * 단, 별도의 건강보험료를 직장가입자 또는 지역가입자의 세대주로서 납부하는 직계존속 및 그 직계존속의 피부양자 또는 세대원으로 등록되어 있는 배우자는 주민등록 상 주소지가 임산부와 동일한 경우라 하더라도 가구원수에서 모두 제외
      ※ 지원신청 시 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의한 경우, 주민등록등본·건강보험료 고지금액 등 신청자 자격 검토·확인을 위한 관련 개인정보 열람사실 확인은 행정정보망 공적자료를 활용할 수 있음

 

 

 

 

질환별 세부지원기준
(각 질환별 지원대상 질병코드로 시작되는 하위코드 모두 포함하여 지원)

• 조기진통
  • 지원기간：질병 관련 입원 치료 기간(임신주수 20주 이상, 37주 미만)
  • 지원대상 질병코드
    • O60(조기진통 및 분만)
• 분만 관련 출혈
  • 지원기간：질병 관련 입원 치료 기간(임신주수 20주 이상)
  • 지원대상 질병코드
    • O67(달리 분류되지 않은 분만 중 출혈이 합병된 진통 및 분만)
    • O72(분만 후 출혈)
• 중증 임신중독증
  • 지원기간：질병 관련 입원 치료 기간(임신주수 20주 이상)
  • 지원대상 질병코드
    • O11(만성 고혈압에 겹친 전자 간)
    • O14(전자 간)
    • O15(자간)
• 양막의 조기파열
  • 지원기간：질병 관련 입원 치료 기간(임신주수 20주 이상, 37주 미만)
  • 지원대상 질병코드
    • O42(양막의 조기파열)
• 태반조기박리
  • 지원기간：질병 관련 입원 치료 기간(임신주수 20주 이상)
  • 지원대상 질병코드
    • O45(태반의 조기분리[태반조기박리])
• 전치태반
  • 지원기간：질병 관련 입원 치료 기간(임신주수 20주 이상)
  • 지원대상 질병코드
    • O44(전치태반)
    • O69.4(전치맥관이 합병된 진통 및 분만/전치맥관으로부터의 출혈)
• 절박유산
  • 지원기간：질병 관련 입원 치료 기간(임신주수 20주 이상)
  • • O20.0(절박유산/절박유산에 의한 것으로 명시된 출혈)

 

• 양수과다증
  • 지원기간：질병 관련 입원 치료 기간(임신주수 20주 이상)
  • 지원대상 질병코드
    • O40(양수과다증)
• 양수과소증
  • 지원기간：질병 관련 입원 치료 기간(임신주수 20주 이상)
  • 지원대상 질병코드
    • O41.0(양수과소증/양막파열에 대한 언급이 없는 양수과소증)
• 분만 전 출혈
  • 지원기간：질병 관련 입원 치료 기간
  • 지원대상 질병코드
    • O46(달리 분류되지 않은 분만전 출혈)
• 자궁경부무력증
  • 지원기간：질병 관련 입원 치료 기간
  • 지원대상 질병코드
    • O34.3(자궁경관부전에 대한 산모관리)
• 고혈압
  • 지원기간：질병 관련 입원 치료 기간
  • 지원대상 질병코드
    • O10(임신, 출산 및 산후기에 합병된 전에 있던 고혈압)
    • O13(임신[임신-유발] 고혈압)
    • O16(상세불명의 산모고혈압)
• 다태임신
  • 지원기간：질병 관련 입원 치료 기간
  • 지원대상 질병코드
    • O30(다태임신)
    • O31(다태임신에 특이한 합병증)
• 당뇨병
  • 지원기간：질병 관련 입원 치료 기간
  • 지원대상 질병코드
    • O24(임신 중 당뇨병)

 

• 대사장애를 동반한 임신과다구토
  • 지원기간：질병 관련 입원 치료 기간
  • 지원대상 질병코드
    • O21.1(대사장애를 동반한 임신과다구토)
• 신질환
  • 지원기간：질병 관련 입원 치료 기간
  • 지원대상 질병코드
    N00-N23*
    • N00-N08(사구체질환)
    • N10-N16(신세뇨관-간질질환)
    • N17-N19(신부전)
    • N20-N23(요로결석증)
    * 해당 질환코드 외 O코드(임신, 출산 및 산후기)가 진단서 상에 동시 기재되어 있어야 함
• 심부전
  • 지원기간：질병 관련 입원 치료 기간
  • 지원대상 질병코드
    I00-I52*
    • I00-I02(급성 류머티즘열)
    • I05-I09(만성 류머티즘심장질환)
    • I10-I15(고혈압성 질환)
    • I20-I25(허혈심장질환)
    • I26-I28(폐성 심장병 및 폐순환의 질환)
    • I30-I52(기타 형태의 심장병)
• 자궁 내 성장 제한
  • 지원기간：질병 관련 입원 치료 기간
  • 지원대상 질병코드
    • O36.5(태아성장불량에 대한 산모관리)

 

• 자궁 및 자궁의 부속기 질환
  • 지원기간 : 질병 관련 입원 치료 기간
  • 지원대상 질병코드
    • O23.5(임신 중 생식관의 감염)
    • O34.0(자궁의 선천기형에 대한 산모관리)
    • O34.1(자궁체부종양에 대한 산모관리)
    • O34.4(자궁경부의 기타 이상에 대한 산모관리)
    • O34.8(골반기관의 기타 이상에 대한 산모관리)
    • O41.1(양막낭 및 양막의 감염)
    ※ 19종 질환에 중복 해당될 경우 지원대상자에게 유리한 지원기간을 적용함

 

 

*문의처 각 관할 보건소